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DONNEES LIVRAISON
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Rue + N° de maison (livraison) *
Code postal + localité (livraison) *
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DONNEES FACTURATION
Nom de la pratique *
Rue + N° de maison *
Code postal + localité *
N° TVA *
Adresse e-mail pour facturation *
N° portable *
N° de téléphone
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PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
Paiement par prélèvement
Numéro de compte
Code BIC

DONNEES SUPPLEMENTAIRES
Etiquettes code-barres
Nom du programme de gestion de cabinet
Promotions par mail
Type de pratique (choix multiple possible)
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